医疗事故死亡赔偿申请书范文大全

**医疗事故死亡赔偿申请书**

一、引言

尊敬的[相关机构名称]领导：

我代表[死者姓名]，在此郑重地提出一份医疗事故死亡赔偿申请书。在本人因信赖并选择[涉事医疗机构名称]进行治疗时，遭遇医疗事故导致不幸死亡。基于有关法律和政策，我恳请贵机构给予合理和公正的赔偿处理。

二、死者基本信息

死者姓名：[死者姓名]

性别：[死者性别]

年龄：[死者年龄]

籍贯：[死者籍贯]

与申请人关系：[与申请人关系]（如父母、配偶、子女等）

身份证号：[死者身份证号码]

家庭住址：[死者家庭住址]

联系电话：[死者联系电话]

三、事故发生及处理过程概述

1. 事故发生时间与地点：

事故发生在[具体时间]，地点为[涉事医疗机构名称]。

2. 事故经过简述：

[简要描述死者因何病症前往[涉事医疗机构名称]，何时何地发生医疗事故，导致死者的不幸离世等具体过程]。

3. 事故后的处理措施：

事故发生后，我们立即向[涉事医疗机构]及相关部门报告，并积极配合进行调查。同时，我们请求并协助进行了尸检和专家会诊，以明确事故原因和责任。经相关专家鉴定，[死者姓名]的死亡是由医疗事故直接导致的。

四、赔偿要求及理由

基于《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规，结合死者的实际情况，我们提出以下赔偿要求：

1. 丧葬费：依据国家规定，支付合理的丧葬费用。

2. 死亡赔偿金：考虑到死者的年龄、收入状况及对家庭的经济贡献，请求支付相应的死亡赔偿金。

3. 精神损害抚慰金：由于此次医疗事故给家庭带来的巨大悲痛和心理创伤，请求支付精神损害抚慰金。

4. 赡养费/扶养费：如死者有需供养的父母或子女，应支付相应的赡养费或扶养费。

5. 其他相关费用：包括但不限于医疗费用、交通费、误工费等因处理此次事故所产生的合理费用。

我们提出以上赔偿要求，是基于以下理由：

1. 法律依据：《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规明确规定了医疗事故的赔偿责任及赔偿标准。

2. 事实依据：经过尸检和专家会诊，已明确死者的死亡是由医疗事故直接导致的，事实清楚，责任明确。

3. 人道关怀：考虑到死者家庭的经济状况和情感需求，合理的赔偿是必要的。

五、申请人和死者的关系证明及身份证明

本申请书附有申请人与死者的关系证明及身份证明文件，以证明我们的合法性和申请资格。

六、附上相关证据材料

为支持我们的申请，我们附上了以下相关证据材料：

1. 死者身份证复印件。

2. 家庭成员关系证明材料。

3. 涉事医疗机构的相关诊断证明及病历资料。

4. 专家会诊意见书及尸检报告。

5. 其他相关证据材料（如医疗费用发票等）。

七、结语及请求事项

我们真诚地希望贵机构能够重视我们的申请，并给予公正、合理的处理。我们深知贵机构在处理此类事务时定会慎重考虑，但考虑到死者的不幸遭遇和家庭的困境，我们恳请贵机构尽快处理此案，并给予我们应有的赔偿。在此，我们再次表达我们对贵机构的期望和信任，并请求贵机构能够尽快回复我们的申请。

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