私自改病历的严重危害？医院篡改病历中的多项检查数值，赔偿45万余元！

2020年3月24日，李某因患晚期血吸虫病进入某医院住院治疗，入院时诊断为：晚期血吸虫病、顽固性腹水（中度）和2型糖尿病。住院10天，至4月3日办理出院手续。

但患者实际并未离院，并于4月3日当天办理第二次住院手续在该院继续治疗，当天的诊断为：肝硬化（失代偿期）（乙肝＋血吸虫）、顽固性腹水（中度）、低蛋白血症；慢性乙肝；肝癌待删？2型糖尿病。住院5天，至4月8日出院，出院诊断为：肝硬化（失代偿期）（乙肝＋血吸虫）、顽固性腹水（中度）、低蛋白血症；慢性乙肝；左侧胸腔少量积液；肝癌待删？胆囊炎并胆囊结石；2型糖尿病；休克查因：感染性休克？

医学注释：：血吸虫病是由裂体吸虫属血吸虫引起的一种慢性寄生虫病，主要流行于亚、非、拉美的73个国家，患病人数约2亿。血吸虫病主要分两种类型，一种是肠血吸虫病，主要为曼氏血吸虫和日本血吸虫引起；另一种是尿路血吸虫病，由埃及血吸虫引起。我国主要流行的是日本血吸虫病。

4月8日11时10分，患者转至中心医院继续救治，中心医院的初步诊断为：休克查因：感染性？低血容量性？急性胃肠炎；血吸虫性肝硬化、肝腹水；慢性乙型病毒性肝炎；2型糖尿病。住院近1天，4月9日10时40分出院，最后诊断为：脓毒症、感染性休克、低血容量性休克；多脏器功能受损（心、肺、肝、肾）；低蛋白血症；急性胃肠炎；血吸虫性肝硬化、肝腹水；2型糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎。

患者李某出院后于4月9日当天死亡。

李某虽曾到两家医院治疗，但是在转到中心医院前，在首家医院的治疗是至关重要的诊疗阶段。患者当初选择专科医院，也正是因为知道自己处于血吸虫病晚期。

但几番辗转不见好转，还造成了死亡的结果。家属决定将医院诉至法庭。

【维权过程】

诉讼中，李某家属申请对某医院的医疗行为是否存在过错、其行为与李某的死亡之间是否存在因果关系以及原因力的大小、某医院是否对患者及近亲属尽到了必要的告知和说明的义务、采取的诊疗方式是否征求了患者及近亲属的意见等事项进行鉴定。

一审法院委托某司法鉴定中心进行鉴定，但鉴定中心认为包括血糖检查表（血糖监测表）、超声检查报告单（超声医学影像报告单）在内的病历资料中存在多处涂改，无法对委托事项作出明确的鉴定意见，故终止了鉴定程序。

经核实，某医院对患者病历改动的地方包括：

（1）李某3月24日、4月3日两次住院的“血糖监测表”均有涂改。第一次住院中的“血糖监测表”将3月31日中餐后的血糖值改成了17.7，原数值已看不清，将4月3日至4月8日的血糖记录全部划掉；第二次住院中的“血糖监测表”将4月3日早餐后的血糖值、4月7日空腹的血糖值及23时的血糖值均进行了改动。

（2）3月25日的“超声医学影像报告单”中，将“盆腔”的数值改成了62mm，已看不清原来的数值；将“诊断意见”中的“腹水（轻度）”改成了“腹水（中度）”。

（3）3月24日住院的《晚期血吸虫病内科救治入院记录》中“皮肤巩膜和肝酶学”处均有涂改。

（4）3月24日住院的首次病程记录中，将“一、病例特点：1．病程×年余”改成了“一、病例特点：1．病程2年余”；同样的证据，患者家属提交的首次病程记录中的“二、拟诊讨论：1．腹大5年余”，某医院作为证据提交时改成了“二、拟诊讨论：1．腹大2年余”。5、第一次住院的病程记录中3月24日的科主任查房记录，同样的证据，患者家属提供的无科主任签名，而某医院提供的则有科主任的签名。6、4月3日的《晚期血吸虫病内科救治出院记录》中“肝功能”处的数值有两处涂改。

最终，法院综合考虑医方存在篡改病历的情形，而患者在住院前就存在原始疾病，随后又转院救治。所以，对于某医院的诊疗行为与患者的死亡之间有多少程度的关联很难判定。最终，法院酌情认定由某医院承担50％的赔偿责任。

 【司法裁判】

最后，综合责任比例及各项证据，法院作出了判决：某医院赔偿患者家属交通费、丧葬费、死亡赔偿金共计435138元；另赔偿精神损害抚慰金20000元。

家属因不服判决，提起上诉，但二审中，当事人未提交新证据。二审法院最终维持原判。

 【律师释法】

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《中华人民共和国医师法》第二十四条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

《医疗事故处理条例》第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第三款 任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

综上所述，本案中，李某病历资料中多处改动的地方涵盖《病程记录》、《入院记录》、《出院记录》、《血糖监测表》、《超声医学影像报告单》等，已经构成“篡改病历”，可以推定医疗机构存在过错。