药品医疗事故案例分析

在日常生活中，使用药品引起医疗事故的案例十分常见，如对闭角性青光眼患者的治疗错用散瞳剂、血管扩张剂而造成青光眼的急性发作，引起失明等严重后果；妇产科接产时，急于求成，在宫口未开全时，使用麦角新碱注射液，造成子宫破裂，母子双亡的严重后果；前列腺癌病人错用雄激素治疗，导致尿闭，病情恶化；高血压患者错给麻黄碱、肾上腺素及血管强收缩剂，而导致脑血管破裂；呼吸功能衰竭者，错用吗啡等强镇静剂，造成呼吸停止；有血栓形成或有栓塞性血管疾病倾向的患者，使用大量的止血药，特别是6-氨基乙酸静脉用药后，造成心、脑重要脏器的栓塞等严重后果；出血性倾向或有出血性疾病的患者，错用大量抗凝剂，如枸酸钠、肝素、双香豆素等药物，导致大量出血;肾性水肿，肾功能减退者，错用汞剂利尿，引起急性肾功能衰竭等严重后果。下面将列举一些典型案例供大家参考。

一、案例一

（一）案情摘要

患者，男，右乳晕下有2×2cm2片状组织增厚，诊断“性乳腺发育症”，某住院医师用药治疗时，错用与病情相反的雌性激素（乙烯雌酚）一个月之久，患者病情加重，右乳晕片状组织增厚到6×6cm2，乳头增大、乳晕区变黑，异常痛苦，后经专科医师会诊，发现用药原则错误，改用雄激素等治疗措施，两周后基本痊愈。

（二）案例分析

本案属于典型的用错药物案例。当用药剂量过大，用药时间过久时，会使病人发生药物毒性反应、中毒死亡等不良后果。用药剂量过大常见于儿科，儿童的用药是根据体重按比例用药的，有的医师嫌麻烦或盲目将成人剂量用于儿童。当将毒药、毒品及非药品当作治疗用药时，容易发生恶性医疗事故。

二、案例二

（一）案情摘要

某妇产科护士，三天连续两次把清洗马桶用的硝酸钠当作氯化钠给病人灌肠，造成二人死亡的恶性医疗事故。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，口服0.5克即可中毒致死。亚硝酸盐离子进人体内，很快透过红细胞膜，使低铁血红蛋白转化成高铁血红蛋白，失去红细胞的携带氧气的功能，使重要脏器陷入严重缺氧状态，特别是脑组织、心肌的急性供氧障碍、呼吸中枢麻痹，可导致立即窒息死亡。死亡时间一般在30分钟以内，无法抢救。

某放射科，进行消化道造影，误将氯化钡当成硫酸钡让被检查者吞服，造成死亡。钡餐造影剂是不溶于水的硫酸钡，因其不在体内溶解，所以也不被机体吸收，一般没有毒性。而同是钡盐的氯化钡、硝酸钡、碳酸钡、硫化钡等皆溶于水，易被吸收，以离子形式进入血液，引起骨骼肌、平滑肌、心肌等组织过度兴奋。严重时出现室颤、心机麻痹;微细小动脉的痉挛性收缩，血压急骤升高;胃肠平滑肌肉蠕动增加，恶心呕吐、腹泻等;骨骼肌兴奋引起抽搐，最后导致麻痹性瘫痪，呼吸肌麻痹而死亡。

某药剂师，将处方中的外文药名山道年（Santoniunm）误看成士的宁（Strychninum），把大于治疗量三倍的士的宁付给患者一次口服，造成严重后果。

（二）案例分析

对可能会发生过敏反应的药物，如青霉素、破伤风抗毒素、细胞色素丙及其他生物制剂等，医务人员均普遍予以重视，但对于像磺胺类、鲁米那等药物的过敏史，易被忽略。有时因做青霉素的过敏试验(标准浓度)也会发生由过敏引起的不良后果，这种情况，只要验明皮试液的浓度符合标准，即使是发生死亡事件，也是一种医疗意外，医护人员是没有直接责任的。

综上所述，用药原则性错误，多是由于医务人员的医学基础知识差，医疗技术水平低造成的。主要表现为胡乱用药，不懂药理和药性。有的是一知半解，不查对资料，还不向别人请教。