药品医疗事故案例分析
录入编辑:AB模板网 | 发布时间:2024-03-21|浏览量:124|来源:本站![药品医疗事故案例分析](/static/upload/image/20240411/1712817743341333.jpg)
在日常生活中,使用药品引起医疗事故的案例十分常见,如对闭角性青光眼患者的治疗错用散瞳剂、血管扩张剂而造成青光眼的急性发作,引起失明等严重后果;妇产科接产时,急于求成,在宫口未开全时,使用麦角新碱注射液,造成子宫破裂,母子双亡的严重后果;前列腺癌病人错用雄激素治疗,导致尿闭,病情恶化;高血压患者错给麻黄碱、肾上腺素及血管强收缩剂,而导致脑血管破裂;呼吸功能衰竭者,错用吗啡等强镇静剂,造成呼吸停止;有血栓形成或有栓塞性血管疾病倾向的患者,使用大量的止血药,特别是6-氨基乙酸静脉用药后,造成心、脑重要脏器的栓塞等严重后果;出血性倾向或有出血性疾病的患者,错用大量抗凝剂,如枸酸钠、肝素、双香豆素等药物,导致大量出血;肾性水肿,肾功能减退者,错用汞剂利尿,引起急性肾功能衰竭等严重后果。下面将列举一些典型案例供大家参考。
一、案例一
(一)案情摘要
患者,男,右乳晕下有2×2cm2片状组织增厚,诊断“性乳腺发育症”,某住院医师用药治疗时,错用与病情相反的雌性激素(乙烯雌酚)一个月之久,患者病情加重,右乳晕片状组织增厚到6×6cm2,乳头增大、乳晕区变黑,异常痛苦,后经专科医师会诊,发现用药原则错误,改用雄激素等治疗措施,两周后基本痊愈。
(二)案例分析
本案属于典型的用错药物案例。当用药剂量过大,用药时间过久时,会使病人发生药物毒性反应、中毒死亡等不良后果。用药剂量过大常见于儿科,儿童的用药是根据体重按比例用药的,有的医师嫌麻烦或盲目将成人剂量用于儿童。当将毒药、毒品及非药品当作治疗用药时,容易发生恶性医疗事故。
二、案例二
(一)案情摘要
某妇产科护士,三天连续两次把清洗马桶用的硝酸钠当作氯化钠给病人灌肠,造成二人死亡的恶性医疗事故。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂,口服0.5克即可中毒致死。亚硝酸盐离子进人体内,很快透过红细胞膜,使低铁血红蛋白转化成高铁血红蛋白,失去红细胞的携带氧气的功能,使重要脏器陷入严重缺氧状态,特别是脑组织、心肌的急性供氧障碍、呼吸中枢麻痹,可导致立即窒息死亡。死亡时间一般在30分钟以内,无法抢救。
某放射科,进行消化道造影,误将氯化钡当成硫酸钡让被检查者吞服,造成死亡。钡餐造影剂是不溶于水的硫酸钡,因其不在体内溶解,所以也不被机体吸收,一般没有毒性。而同是钡盐的氯化钡、硝酸钡、碳酸钡、硫化钡等皆溶于水,易被吸收,以离子形式进入血液,引起骨骼肌、平滑肌、心肌等组织过度兴奋。严重时出现室颤、心机麻痹;微细小动脉的痉挛性收缩,血压急骤升高;胃肠平滑肌肉蠕动增加,恶心呕吐、腹泻等;骨骼肌兴奋引起抽搐,最后导致麻痹性瘫痪,呼吸肌麻痹而死亡。
某药剂师,将处方中的外文药名山道年(Santoniunm)误看成士的宁(Strychninum),把大于治疗量三倍的士的宁付给患者一次口服,造成严重后果。
(二)案例分析
对可能会发生过敏反应的药物,如青霉素、破伤风抗毒素、细胞色素丙及其他生物制剂等,医务人员均普遍予以重视,但对于像磺胺类、鲁米那等药物的过敏史,易被忽略。有时因做青霉素的过敏试验(标准浓度)也会发生由过敏引起的不良后果,这种情况,只要验明皮试液的浓度符合标准,即使是发生死亡事件,也是一种医疗意外,医护人员是没有直接责任的。
综上所述,用药原则性错误,多是由于医务人员的医学基础知识差,医疗技术水平低造成的。主要表现为胡乱用药,不懂药理和药性。有的是一知半解,不查对资料,还不向别人请教。