无司法鉴定意见，医院为何又赔40万余元！医疗损害责任如何认定？

无司法鉴定意见，医院为何又赔40万余元！医疗损害责任如何认定？

司法鉴定，是指在诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。或者说，司法鉴定是指在诉讼过程中，对案件中的专门性问题，由司法机关或当事人委托法定鉴定单位，运用专业知识和技术，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。

【案情简介】

2022年1月24日13时，小张因误服枣核，致上腹部疼痛，到A医院门诊就诊，门诊以“腹痛待查，胃破裂？”收住外二科治疗。入院检查后，初步诊断：1、上消化道穿孔？2、局限性腹膜炎；3、2型糖尿病。

1月25日20时，行电子胃镜检查，发现距门齿约23cm处可见一枣核卡在食管内，21时14分，经食管镜取异物，用异物钳钳出，给予去甲肾上腺素喷洒止血，六点位处可见气体喷出。考虑诊断：1、食管异物；2、食管穿孔。

21时38分，胸部（平扫），诊断：1、双肺轻度间质性改变；2、主动脉硬化；3、纵隔内多发积气。

2月5日20：07，患者下床活动时突然晕倒意识消失，呼之不应，鼻饲管留置在位，小便失禁，全身皮肤黏膜苍白，瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，胸廓无起伏。考虑呼吸、心跳骤停，立即行胸外心脏按压，可见口腔有鲜红色血液溢出，吸净口腔内血液，并可闻及胃区有振水音，考虑有大血管破裂出血，经抢救无效死亡。

死亡原因：失血性休克，死亡诊断：1、失血性休克；2、消化道出血；3、主动脉弓破裂（大出血）？4、食管异物穿孔；5、局限性腹膜炎；6、胆总管扩张；7、胆囊炎；8、单纯性肾囊肿（双侧）；9、2型糖尿病。 

【维权过程】

本案审理过程中，小张家属申请对“A医院存在的医疗过错、与损害的因果关系及原因力大小比例”进行鉴定，法院依法委托鉴定机构鉴定，但连续被两家鉴定机构作出退鉴处理。

后续，法院综合审理后认为，本案虽然被鉴定机构退案处理，但是小张家属提供的证据能够证明A医院诊疗过程中存在系列过错：

1、病历记载患者在入院时明确向医务人员告知系因误服数粒枣核引起持续性上腹部疼痛，并有恶心、呕吐现象，在此紧急情况下，未及时进行胃镜检查确认枣核位置，入院病情告知书中患者签名处无患者签字，另页无病情内容处监护人／委托人签名为小白（患者丈夫），不能证明向患者或其家属告知了病情风险，患者1月24日13时45分入院直到1月25日20时才行电子胃镜检查；

2、A医院纤维胃镜检查申请单、消化内镜检查知情同意书系纸质版病历，不在封存病历范围内，且小张家属认为知情同意书上的患者签名非患者本人签字，A医院未能提供证据证明系患者本人所签，且病历中其他患者签名处签名均为小白（患者丈夫）且有捺印，唯有该知情同意书系患者本人签名且无捺印，不能证明向患者或者家属明确告知消化内镜检查可能发生的意外和并发症；

3、临时医嘱记录单2月1日至2月4日间无记录，长期医嘱记录单1月29日至2月4日间无记录，护理记录单1月31日、2月1日、2月3日、2月4日均无护理记录，病程记录中1月24日初步诊断上消化道穿孔，1月25日行电子胃镜取出枣核后，1月26日CT扫描显示主动脉硬化、纵隔内多发积气，1月27日、30日、2月2日、2月5日记载患者症状较前明显好转，而在2月5日20时患者却突然晕倒抢救无效死亡，从医嘱、护理记录显示A医院未按照一级护理、二级护理相应标准进行护理，在患者存在既往糖尿病、主动脉硬化、纵隔内多发积气情况下，对于患者术后病情发展没有足够的重视；

4、长期医嘱和临时医嘱中均没有1月30日、2月2日的医嘱记录，而在病程记录中却有1月30日、2月2日的医嘱记录，医嘱记录和病程记录存在不一致的情形；

5、死亡记录、抢救记录、居民死亡医学证明（推断）书均载明死亡原因为失血性休克，患者1月24日住院，1月25日行胃镜术后，护理记录显示1月25日、26日、27日给予奥美拉唑止血，28日之后无止血记录，而2月5日抢救时从口中排出450mm鲜血，患者在1月28日之后是否需要给予对症治疗也无相应医嘱，说明未尽到充分的术后治疗义务，况且明知患者具有糖尿病史，更应当给予高度注意。

综上，小张家属提交的证据能够证明A医院未尽到积极诊疗义务，对于胃镜术后治疗未足够重视，对于患者的死亡存在过错。法院酌定A医院承担50％责任比例。

【司法裁判】

根据责任比例，法院作出了判决：A医院于判决生效之日起十日内赔偿小张家属死亡赔偿金、丧葬费等合计409951.84元。

【律师释法】

根据《司法鉴定程序通则》 第十五条　具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：   

（一）委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围的；     

（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；   

（三）鉴定用途不合法或者违背社会公德的；

（四）鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规范的；   

（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的；     

（六）委托人就同一鉴定事项同时委托其他司法鉴定机构进行鉴定的；   

（七）其他不符合法律、法规、规章规定的情形。

本案中，两家鉴定中心就因患者死亡原因不明确，无法满足鉴定要求，进行退鉴。

【小贴士】

在涉及人身损害赔偿案件中，司法鉴定主要可针对责损因果关系、原因力大小、护理周期、伤残等级这几个方面下功夫。